Chirurgie Générale

Occlusion

 

Occlusion intestinale aiguë

De nombreuses causes, très variées, peuvent être à l’origine d’une occlusion intestinale aiguë. Alors que certaines situations cliniques imposent une chirurgie en urgence, d’autres causes obstructives peuvent être soulagées au moyen d’un traitement médical.

Une occlusion intestinale est une obstruction d’un segment de l’intestin – grêle ou côlon – de gravité et d’évolution très diverses. Elle entraîne le blocage partiel ou complet du transit des matières fécales et des gaz.

Le siège de l’occlusion peut varier : l’occlusion est dite “haute” lorsque le siège se situe l’intestin grêle et “basse” lorsqu’elle siège au niveau du côlon et du rectum.

Les mécanismes occlusifs sont divers. Il existe les occlusions par obstruction, par strangulation, et les occlusions dites « fonctionnelles » par paralysie du péristaltisme intestinal, c’est-à-dire le blocage des contractions musculaires permettant la progression du bol alimentaire dans l’intestin.

Quelles sont les causes ?

Obstacle, torsion ou strangulation de l’intestin

Un syndrome occlusif peut être lié à un obstacle qui obstrue la lumière intestinale par exemple un cancer digestif, un rétrécissement (« sténose ») inflammatoire (exp : maladie de Crohn), un polype inflammatoire, un bézoard (conglomérat d’aliments non digérés) ou un fécalome (en cas de constipation sévère).

L’une des causes les plus fréquentes d’occlusion mécanique est l’occlusion par strangulation sur bride postopératoire, pouvant survenir des années après une chirurgie ouverte ou une cœlioscopie. Une bride est une sorte de cicatrice crée par l’inflammation intra-intestinale générée par l’intervention chirurgicale. Cela s’apparente à une cordelette tendue entre deux anses intestinales ou entre de l’intestin et la paroi, autour de laquelle s’enroule l’intestin, créant un « volvulus ». Outre l’occlusion intestinale, la strangulation des vaisseaux nourriciers de l’intestin le prive d’oxygène (ischémie) ce qui peut induire une nécrose intestinale. L’occlusion par strangulation est donc une urgence chirurgicale même si, dans certains cas, l’intervention peut être retardée voire évitée.

Les occlusions par strangulation peuvent aussi être dues à une occlusion sur hernie (inguinale, ombilicale, crurale), un volvulus (torsion) de l’intestin ou des adhérences intrapéritonéales. Les adhérences sont l’accolement de deux organes, habituellement séquelles d’une intervention préalable. Pour information, le péritoine est une fine membrane qui tapisse l’intérieur de la cavité abdominale en recouvrant tous ses organes, dont l’intestin.

Certaines occlusions « fonctionnelles », dénommées « iléus », ne sont pas dues à un obstacle mais à une paralysie du péristaltisme intestinal causée par une inflammation ou une infection intra-abdominales (appendicite, péritonite, pancréatite aiguë, etc.). Il existe plus rarement des formes chroniques secondaires à des troubles métaboliques, à des médicaments, ou à une maladie générale.

Qui présente un risque ?

Toute chirurgie abdominale expose à un risque d’occlusion intestinale

Les personnes qui ont subi une chirurgie au niveau de l’abdomen, par laparotomie ou cœlioscopie, ont plus de risque de développer des adhérences, une des principales causes d’occlusion intestinale. Les personnes atteintes de la maladie de Crohn et de constipation chronique sévère font également partie des populations à risque.

Les examens

Le scanner abdomino-pelvien, irremplaçable

Le scanner est devenu l’examen de référence en cas de suspicion de syndrome occlusif intestinal car il permet de visualiser les niveaux de liquide stagnant dans l’intestin (hydro-aériques, ce qui permet de poser le diagnostic.

Le scanner permet de plus de repérer la localisation de l’obstacle et sa nature, ainsi que la souffrance intestinale occasionnée par l’occlusion, c’est-à-dire l’ischémie des vaisseaux intestinaux.

Les traitements

L’intérêt d’une chirurgie précoce

Dans les obstructions par obstacle, il est nécessaire de traiter la cause, comme réséquer une tumeur ou la partie rétrécie de l’intestin par exemple.

Dans les occlusions hautes par strangulation, et en l’occurrence l’occlusion sur bride, si la douleur est forte, il faut opérer sans délai pour sectionner la bride et peut-être même réséquer la partie de l’intestin strangulé, s’il est nécrosé ou en voie de nécrose.

En l’absence de forte douleur et de signes de gravité en particulier au scanner, un traitement médical avec la mise en place d’une sonde gastrique en aspiration afin de vider l’intestin est tenté. Le test à la gastrograffine est utilisé pour lever l’occlusion, ce qui s’avère efficace dans deux tiers des cas. Précisément, ce test consiste en l’ingestion d’une solution opaque associée à un examen clinique et à la prise de clichés d’abdomen à intervalles réguliers pour vérifier le passage du produit de contraste, témoignant du succès du traitement.

En cas d’étranglement herniaire, l’intervention chirurgicale vise à réduire la hernie, à éventuellement reséquer la partie de l’intestin nécrosé, et à réparer l’orifice créé par la hernie.

Dans les occlusions basses par volvulus du côlon, la détorsion est, le plus souvent, réalisée par voie endoscopique, la chirurgie n’étant indiquée qu’en cas d’échec ou de récidives.

En cas de paralysie du péristaltisme intestinal, le traitement de la cause permet de rétablir le transit.

Il n’y a aucune justification à un régime alimentaire particulier suite à une occlusion intestinale aiguë, si ce n’est des précautions diététiques chez les personnes sévèrement constipées (hydratation apports en fibres suffisants, etc.).

 

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