chirurgie de l’oesophage et de l’estomac

Hernie Hiatale

 

Hernie Hiatale

 

Les pathologies de la Hernie Hiatale sont liées à la Chirurgie de l’Œsophage et de l’Estomac

En soi, la présence d’une hernie hiatale, c’est à dire lorsqu’une partie de l’estomac remonte dans le thorax, est relativement bénigne. Ce qui n’est pas le cas de ses complications potentielles avec, en premier lieu, le reflux gastro-œsophagien (RGO).

On parle de hernie hiatale lorsque la portion haute de l’estomac (fundus) s’insinue hors de l’abdomen au travers de l’orifice hiatal et pénètre le thorax. Une protrusion se forme alors, permanente ou intermittente.

Il existe deux types de hernie hiatale : soit la jonction œsogastrique entre l’œsophage et l’estomac (cardia) migre vers le haut en cas de hernie hiatale par glissement, soit elle reste en place et l’estomac “roule” à côté, formant une poche intrathoracique. Il s’agit d’une hernie par roulement ou para-œsophagienne.

Hernie hiatal par glissement

Hernie hiatal par roulement ou para-œsophagienne

Quelles sont les causes ?

Un défaut d’amarrage

Si l’estomac se faufile au travers du hiatus diaphragmatique, c’est principalement à cause de systèmes d’amarrage ligamentaires de l’estomac défaillants. Une trop grande laxité des ligaments arrimant la jonction œsogastrique au diaphragme est favorisée par la surcharge pondérale, qui augmente les contraintes mécaniques.

La hernie hiatale peut aussi être congénitale.

Qui présente un risque ?

Une hernie hiatale peut se constituer à tout âge, mais augmente avec l’âge.

Les examens

Endoscopie digestive haute, scanner et radiographie

Hors complications, une hernie hiatale peut passer inaperçue car elle est généralement asymptomatique. C’est au décours d’un examen endoscopique exploratoire (fibroscopie/gastroscopie/endoscopie œso-gastro-duodénale/endoscopie digestive haute) prescrit en cas de signes de reflux gastro-œsophagien (RGO) que l’hépato-gastroentérologue découvrira une hernie hiatale par glissement.

L’endoscopie digestive haute explore les parois internes des cavités de l’œsophage, de l’estomac et du duodénum, au moyen d’un endoscope introduit par la bouche. Cette sonde constituée de fibres optiques souples permet l’obtention d’images électroniques que l’opérateur visualise sur un écran. Elle permet à cette occasion de repérer une éventuelle œsophagite peptique.

Hernie hiatale par glissement vue en endoscopie
(rétrovision, vue depuis l’estomac)

Image : © Pr Frank Zerbib (CHU de Bordeaux)

En revanche, une hernie hiatale par roulement est souvent difficile à repérer et il est aisé d’ignorer le diagnostic. Un scanner ou une radiographie suivant l’ingestion d’un liquide radio-opaque afin d’étudier sa progression dans l’œsophage (« transit baryté ») peuvent aider à identifier les volumineuses hernies hiatales par roulement.

Les traitements

La chirurgie n’est pas systématique

La prise en charge d’une hernie hiatale par glissement se résume à celle du reflux gastro-œsophagien qu’elle provoque, afin de limiter l’irritation de la paroi de l’œsophage par les sucs gastriques acides responsables d’une œsophagite et d’ulcères.

La présence d’une hernie hiatale sans complication n’est pas en soi une indication chirurgicale, en particulier lorsqu’elle est de petite taille, inférieure à 5 cm. Une volumineuse hernie hiatale par glissement peut éventuellement être opérée si les symptômes de reflux gastro-œsophagien persistent en dépit de la prise des médicaments antisécrétoires.

Quant à la hernie hiatale par roulement, sa prise en charge est exclusivement chirurgicale.

Quel que soit le type de hernie hiatale, l’intervention consiste à réintégrer l’estomac dans la cavité abdominale, à réparer l’orifice hiatal distendu et à créer une valve anti-reflux. L’opération chirurgicale est une fundoplicature plus ou moins complète réalisée par chirurgie mini invasive pratiquée au niveau de l’abdomen (cœlioscopie) : la partie haute de l’estomac vient envelopper la partie basse de l’œsophage, réduisant le hiatus œsophagien et renforçant la fermeture du sphincter inférieur de l’œsophage.

L’efficacité de l’intervention chirurgicale est remarquable, avec une disparition des symptômes dans 90 % des cas à 5 ans.

 

 

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