chirurgie proctologique

Fissure anale

 

Fissure anale

 

La Fissure Anale est une pathologie liée à la Chirurgie Proctologique

PRÉSENTATION

La fissure anale est une plaie du canal anal parfois extrêmement douloureuse dont la cicatrisation est difficile. Lorsque la fissure est chronique, les traitements médicaux sont bien moins efficaces que la chirurgie.

Une fissure anale est une déchirure de la couche superficielle du canal anal.

Sa forme allongée ne dépasse pas deux centimètres. Dans 9 cas sur 10, elle est localisée à l’arrière du canal anal, cachée dans les plis de l’anus. Son évolution est imprévisible et volontiers récidivante.

Cette plaie occasionne des saignements et des douleurs. La douleur de la fissure évolue typiquement en trois temps : une douleur ressentie au passage de la selle liée à la fissure suivie d’une accalmie puis de la survenue de la “vraie” douleur liée à la contracture sphinctérienne réflexe dont l’intensité et la durée sont variables.

Des éléments satellites peuvent border la fissure, comme des replis de peau provenant de la déchirure de l’épithélium du canal anal (marisques). A l’intérieur du canal anal, une papille anale peut s’hypertrophier pour former un polype fibreux.

Fissure anale aiguë
Image : © Dr Vincent de Parades (Institut Léopold Bellan – Groupe hospitalier Saint-Joseph – Paris)

Fissure anale chronique
Image : © Dr Nadia Fathallah (Institut Léopold Bellan – Groupe hospitalier Saint-Joseph – Paris)

Quelles sont les causes ?

Une mauvaise vascularisation de la zone anale

Déchirure liée au passage d’une selle plus dure ou volumineuse, diarrhées importantes… les conditions de survenue d’une fissure ne sont pas très claires.

La cicatrisation difficile de la fissure s’expliquerait par un défaut d’irrigation sanguine et donc une oxygénation insuffisante de la peau de la région anale. De plus, les personnes ayant des fissures anales ont un spasme permanent du sphincter anal interne, muscle de la continence, entravant encore plus la circulation sanguine dans cette zone.

La douleur serait d’ailleurs à mettre sur le compte de la contraction du sphincter anal interne et moins de la plaie elle-même.

Qui présente un risque ?

L’adulte jeune plus sujet aux fissures anales

Femme ou homme, la prévalence de la fissure anale est identique dans les deux sexes.

Sans que l’on en connaisse la raison, la fissure anale est plus fréquente chez l’adulte jeune ou d’âge moyen (36-39 ans) que chez l’enfant ou le sujet âgé.

La fissure anale survient chez 15 % des femmes venant d’accoucher.

Les examens

Un diagnostic essentiellement clinique

Aucun examen complémentaire n’est utile en routine.

L’étude de la structure microscopique des tissus (histologie) n’est justifiée qu’en cas de lésions atypiques (lésions indolores, récidivantes, etc.).

Les traitements

Anti-douleurs, myorelaxants ou chirurgie

Les traitements classiques de première ligne visent à calmer la douleur au moyen d’antalgiques ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, ainsi qu’à régulariser le transit intestinal (laxatifs).

Le médecin prescrit généralement des crèmes cicatrisantes ou protectrices du canal anal (anesthésiques locaux et hydrocortisone) et des suppositoires favorisant le glissement de la selle lors des exonérations.

Ces mesures suffisent à régulariser la situation – douleur et cicatrisation – dans la majorité des cas (un cas sur trois à un cas sur deux, selon les études).

Lorsque cela ne suffit pas, des traitements locaux existent. Leur finalité est de relaxer le sphincter anal interne afin d’améliorer la vascularisation au niveau du derme et de l’épiderme anal. Ce relâchement musculaire est obtenu grâce à l’application répétée de pommades ou l’injection mensuelle d’un relaxant musculaire.

Des médicaments, les dérivés nitrés (trinitrate de glycéryle) en pommade à usage local, peuvent être appliqués deux à trois fois par jour. Si la cicatrisation est constatée chez 30 à 80 % des patients, il faut tenir compte d’une tolérance parfois mauvaise (maux de tête, irritation cutanée) qui conduit une fois sur cinq à l’arrêt du traitement. Le risque de récidive de la fissure est élevé.

Néanmoins, les dérivés nitrés, outre le fait de calmer la douleur à la défécation, limitent le recours au geste chirurgical dans la moitié des cas de fissure anale chronique. Reste que cette pommade, relativement onéreuse, n’est toujours pas remboursée par l’Assurance maladie dans cette indication.

La commercialisation d’autres médicaments, des inhibiteurs calciques en application locale, est attendue prochainement.

L’injection dans le sphincter anal de toxine botulique A, afin de le relâcher, est une autre possibilité. Hors Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) à ce jour, elle est encore peu pratiquée.

Dans le cas de fissures chroniques ou compliquées, de douleur importante et d’échec des traitements classiques, l’option chirurgicale peut être envisagée. L’ablation de la fissure anale (fissurectomie) est l’une des techniques possibles. Les dimensions de la plaie sont élargies, d’où l’intérêt de la recouvrir partiellement d’un lambeau de peau ou d’épithélium rectal (anoplastie). La fissurectomie simple, sans section du sphincter interne et avec ou sans anoplastie, donne plus de 90 % de cicatrisation et moins de 5 % de récidives. La cicatrisation prend six à huit semaines.

L’une des alternatives à la fissurectomie est la section partielle du sphincter interne (sphinctérotomie latérale interne) afin de lever le spasme du sphincter anal interne. Considérée comme la technique de référence, elle est à privilégier chez les patients ayant un anus très tonique. Neuf patients sur dix sont satisfaits et le taux de récidive ne dépasse pas 5 %. Une incontinence anale peut survenir, de façon temporaire. Pour 8 % des personnes opérées, celle-ci est définitive mais concerne, le plus souvent, les gaz et les suintements.

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