chirurgie du cancer

Cancer de l’œsophage

 

Cancer de l’œsophage

 

Le Cancer de l’Œsophage est une pathologie liée à la Chirurgie du Cancer

Dans les pays occidentaux, l’incidence du cancer de l’œsophage stagne après avoir fortement augmenté ; il est six fois plus fréquent aujourd’hui qu’il y a trente ans. Cependant, le carcinome épidermoïde lié à l’intoxication alcoolo-tabagique décroît régulièrement en France alors que les adénocarcinomes sont en recrudescence, favorisés par l’obésité.

Il existe deux formes histologiques principales de cancer de l’œsophage. Les cancers épidermoïdes formés à partir des cellules de la couche de revêtement de la muqueuse (épithélium) sont les plus fréquents et représentent 65 % des cas. Les adénocarcinomes (26 % des cas) se développent dans le bas œsophage, à partir des cellules glandulaires de la muqueuse.

D’autres cancers sont beaucoup plus rares, comme les sarcomes et les mélanomes. Les léiomyomes sont bénins (1 % des cancers de l’œsophage). 

Quelles sont les causes ?

Le carcinome épidermoïde est lié dans neuf cas sur dix à l’alcool et/ou au tabac en excès. Le rôle des boissons chaudes et du papillomavirus est suspecté.

L’adénocarcinome résulte quant à lui de la dégénérescence d’un endobrachyœsophage (œsophage de Barrett), lui-même conséquence d’un reflux gastro-œsophagien (RGO) de longue durée. 

En effet, chez 10 % des patients avec RGO, le reflux acide agresse la muqueuse de l’œsophage au point d’entraîner sa transformation (métaplasie) en muqueuse intestinale.

Le risque de cancer en cas d’œsophage de Barrett sans aucune cellule anormale (dysplasie) est de 0,2-0,5 % par an. Il est de 2,5 % et de 25 % par an en cas de dysplasies de bas et de haut grades, respectivement.

Adénocarcinome visualisé au moyen d’une endoscopie œso-gastrique
Image : © Pr Frank Zerbib (CHU de Bordeaux)

Qui présente un risque ?

90 % des cancers de l’œsophage sont dus à l’alcool et au tabac

L’alcool et le tabac sont les principaux facteurs de risque de carcinome épidermoïde, l’association des deux multipliant le risque de cancer. Il existe un phénomène de dose-réponse, c’est-à-dire que le risque croît avec le niveau de consommation. 

Les facteurs de risque d’adénocarcinome sont le tabac, le surpoids (indice de masse corporelle (IMC) > 30 kg/m2 ; le risque d’adénocarcinome augmenterait de 55 % pour cinq points d’IMC supplémentaires), le sexe masculin, la race caucasienne, la présence d’un reflux gastro-œsophagien (RGO) lui-même lié au surpoids, ou encore l’avancée en âge. 

Compte-tenu du risque de cancer – même minime – qui augmente avec l’âge, une endoscopie (ou fibroscopie) de contrôle après 50 ans est conseillée en cas de RGO y compris lorsque celui-ci est soulagé par les médicaments. 

En l’absence de muqueuse de Barrett, le risque étant nul il n’est pas nécessaire de réitérer les endoscopies. Si, en revanche, cette condition précancéreuse est présente, un risque – faible – existe. Des endoscopies répétées (tous les 3 à 5 ans) sont alors nécessaires pour s’assurer de l’absence de dysplasie.

Lorsque la dysplasie est qualifiée de haut grade, un traitement endoscopique préventif (résection endoscopique, radiofréquences) élimine les cellules anormales et évite le développement d’un cancer dans 90 % des cas.

Les examens

Le diagnostic, fondé sur l’endoscopie œso-gastrique

Les lésions cancéreuses sont repérées lors d’une endoscopie haute de l’œsophage et de l’estomac (fibroscopie).

L’aspect de la tumeur est le plus souvent celui d’un bourgeon obstruant la lumière du conduit. Les multiples prélèvements par biopsie réalisés à cette occasion confirmeront ou non la présence d’un cancer œsophagien et son type, carcinome épidermoïde ou adénocarcinome. L’étendue de la lésion peut être évaluée de façon complémentaire par une coloration de la muqueuse avec des colorants spéciaux comme le Lugol.

Suite au diagnostic, une tomodensitométrie (scanner) du thorax et de l’abdomen permet de dresser un bilan d’extension du cancer, à la recherche de métastases hépatiques et pulmonaires, d’atteintes des ganglions, d’envahissement de la trachée et des bronches, du péricarde ou de l’aorte. Elle sera complétée si besoin par une écho-endoscopie œsophagienne afin d’estimer l’envahissement de la paroi de l’œsophage et des ganglions ainsi que par un TEP-FDG (Tomographie par Émission de Positrons) utile à l’évaluation du statut ganglionnaire et métastatique.

D’autres localisations cancéreuses sont aussi recherchées (voies ORL, poumon), en fonction des signes d’appel comme une scintigraphie osseuse en cas de douleur osseuse ou un scanner cérébral etc.

Des évaluations sur le plan cardio-respiratoire, hépatique et nutritionnel font partie du bilan initial, à l’issue duquel plus de la moitié des malades a au moins une contre-indication à la résection chirurgicale de la tumeur, soit du fait de l’extension du cancer, soit à cause d’une maladie associée (comorbidité).

Les traitements

Résection endoscopie ou chirurgicale ?

Le traitement du cancer de l’œsophage dépend de sa taille et de son infiltration dans la paroi de l’œsophage, mais aussi de son extension locale et à distance (atteinte des ganglions et métastases hépatiques, pulmonaires et autres) ainsi que de l’état général et nutritionnel du patient, de ses antécédents et de ses comorbidités. Pour tous, le sevrage tabagique et/ou alcoolique est essentiel.

Les techniques de résection endoscopiques (mucosectomie) sont réservées aux tumeurs précoces de l’œsophage, c’est-à-dire superficielles et sans métastase. 

Les tumeurs plus volumineuses localisées (sans métastase) sont traitées par chirurgie. La résection de l’œsophage appelée œsophagectomie transthoracique subtotale avec curage ganglionnaire est éventuellement associée à une radiochimiothérapie ou à une chimiothérapie préopératoires (néo-adjuvantes). La continuité du tube digestif est rétablie le plus souvent à l’aide d’une partie de l’estomac montée à l’intérieur du thorax.

La radiothérapie et la chimiothérapie sont utilisées seules lorsque la tumeur n’est ni opérable ni résécable et/ou chez des patients trop fragiles. 

La chimiothérapie palliative est l’option thérapeutique lorsque des métastases ont essaimé dans l’organisme. 

Pour pallier la difficulté de s’alimenter en cas de dysphagie invalidante, le traitement comporte la pose d’une prothèse pour recalibrer l’œsophage, une éventuelle radiothérapie externe pour diminuer la taille de la tumeur ou un support nutritionnel (nutrition parentérale). 

Le pronostic du cancer de l’œsophage est sombre, avec 10-15 % de survie à 5 ans, liée au cancer et au fréquent mauvais état général des malades.

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